Zaburzenia snu

Problemy ze snem są jednym z częstszych powodów zgłoszeń pacjentów do Poradni. Statystyki podają, że bezsenność dotyka w Polsce ok. 30% dorosłych osób i aż 90% Polaków po 60 roku życia. Sen jest podstawową potrzebą fizjologiczną człowieka, która reguluje wiele istotnych funkcji organizmu. W związku z powyższym, problemy ze snem są źródłem niepokoju u osób nimi dotkniętych, gdyż wpływają na wiele obszarów życia pacjentów: gospodarkę hormonalną, efektywność w pracy, nastrój, pamięć, koncentrację uwagi, zmniejszają odporność na stres oraz odporność organizmu na czynniki chorobotwórcze. Zaburzenia snu mogą powodować również straty ekonomiczne związane z absencją w pracy, mniejszą skutecznością w pracy, wzrostem liczby wypadków.

Niniejszy artykuł dotyczy tych zaburzeń snu, w których główną przyczyną są czynniki emocjonalne. W wielu przypadkach zaburzenia snu są objawami innego zaburzenia o przyczynach psychicznych np. depresji czy zaburzeń lękowych. Nawet wtedy, gdy wydaje się, że zaburzenia snu są objawem izolowanym (nie występującym w wyniku innego zaburzenia), do jego wystąpienia mogą przyczynić się różne towarzyszące czynniki psychiatryczne i/lub fizyczne.

Bezsenność

Bezsenność jest stanem niedostatecznej ilości lub jakości snu, który utrzymuje się przez dłuższy czas. Najczęściej pacjenci cierpiący na bezsenność skarżą się na trudności z zaśnięciem, trudności w utrzymaniu nieprzerywanego snu oraz zbyt wczesne wybudzanie się. Zazwyczaj pacjenci zgłaszają kilka z wymienionych powyżej trudności ze snem. Na ogół bezsenność zaczyna się w momentach nasilonego stresu, częściej występuje u kobiet oraz u osób starszych z zaburzeniami psychicznymi i problemami natury społeczno-ekonomicznej. Długotrwała bezsenność prowadzi do lęku przed problemami ze snem i koncentrowaniu się na jej skutkach. Raz występująca sytuacja zaostrza się w tym błędnym kole.

Pacjenci cierpiący na bezsenność zgłaszają, że gdy kładą się spać odczuwają napięcie, lęk, obawy lub przygnębienie, doświadczają gonitwy myśli, często też rozmyślają o tym co zrobić, aby się wyspać, o kłopotach osobistych, stanie swojego zdrowia lub osób bliskich, a nawet o śmierci. Często dzieje się tak, że osoby doświadczające bezsenności starają się sobie poradzić z problemem pijąc alkohol lub przyjmując leki. Rano jednak czują się zmęczone fizycznie i psychicznie, w ciągu dnia doświadczają takich objawów jak min.: przygnębienie, obniżenie nastroju, smutek, drażliwość, irytacja, koncentrowanie się na własnych kłopotach.

Bezsenność u danej osoby rozpoznaje się, gdy doświadcza ona następujących objawów:

1. Trudności w zasypianiu, utrzymywaniu snu, zła jakość snu,
2. Zaburzenia snu występują co najmniej trzy razy w tygodniu przez co najmniej miesiąc,
3. Martwienie się z powodu bezsenności i nadmierna obawa dotycząca skutków tego stanu w dzień i w nocy,
4. Niezadowalająca ilość i/lub jakość snu wywołuje znaczne napięcie lub zakłóca normalne funkcjonowanie społeczne i zawodowe,
5. Bezsenność nie jest spowodowana zażywaniem środków psychoaktywnych.

Hipersomnia (nadmierna senność)

Hipersomnia jest to stan nadmiernej senności w ciągu dnia i napadów snu (często wywołanych niedoborem snu), albo wydłużone przechodzenie ze snu do stanu pełnego czuwania (wybudzenia) po przebudzeniu. Jeśli nie ma wskaźników przyczyn organicznych (powodów w organizmie), przyczyną nadmiernej senności są zaburzenia psychiczne. Często hipersomnia występuje w różnych zaburzeniach psychicznych np. w epizodzie depresji, nawracających zaburzeniach depresyjnych, chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Zdarza się, iż pacjenci dostrzegają związek między nadmierną sennością
a występowaniem trudnych wydarzeń w danym dniu (np. egzaminu, randki, wizyty
u psychologa). Inne osoby zaprzeczają występowaniu takiego związku, mimo iż doświadczony psycholog zauważa jego obecność. U niektórych osób z kolei trudno zauważyć czynniki emocjonalne lub psychologiczne, ale brak czynników organicznych przemawia za tym, iż nadmierna senność jest spowodowana najprawdopodobniej czynnikami psychogennymi.

Hipersomnię u danej osoby rozpoznaje się na podstawie następujących kryteriów diagnostycznych:

1. Nadmiernej senności w ciągu dnia lub napadów snu, których nie można wytłumaczyć niedostateczną ilością snu i/lub wydłużone przechodzenie ze stanu snu do pełnego czuwania (pełnego wybudzenia),
2. Zaburzenia snu pojawiają się codziennie przez ponad miesiąc lub w nawracających krótszych okresach, odczuwane są przy tym jako znaczna dolegliwość lub zakłócają funkcjonowanie społeczne i zawodowe,
3. Brak objawów towarzyszących narkolepsji (choroby polegającej min. na zasypianiu kilkakrotnie w ciągu dnia wbrew własnej woli)  lub klinicznych objawów bezdechów podczas snu (nocne zatrzymanie oddechu, charakterystyczne przerywane odgłosy chrapania itp.),
4. Brak jakiegokolwiek schorzenia neurologicznego lub somatycznego, w którego przebiegu występuje senność w ciągu dnia.

Zaburzenia snu i czuwania

Zaburzenia snu i czuwania występują wówczas gdy stwierdza się niezgodność między indywidualnym rytmem snu i czuwania a rytmem oczekiwanym w danym środowisku, co często prowadzi do skarg na bezsenność lub nadmierną senność.

Przyczyny zaburzeń snu i czuwania:

1. Zwykle zaburzenia snu i czuwania są powodowane przyczynami organicznymi lub psychogennymi. U osób z zaburzeniami snu i czuwania często diagnozowane są poważne problemy psychologiczne, takie jak np. zaburzenia osobowości, zaburzenia lękowe lub depresyjne,
2. Częste zmiany godzin pracy,
3. Częste podróżowanie zmieniając strefę czasową,
4. Endogenne uszkodzenie oscylatora okołodobowego (zegara biologicznego) lub niepoprawne przetwarzanie synchronizujących zegar informacji o czasie, co może być spowodowane problemami emocjonalnymi i/lub poznawczymi.

Diagnozowanie u danej osoby zaburzeń snu i czuwania następuję w oparciu o następujące kryteria diagnostyczne:

1. Indywidualny rytm snu i czuwania pacjenta NIE jest spójny z rytmem typowym dla społeczeństwa i kultury, w której żyje dana osoba,
2. Bezsenność w czasie przeznaczonym na sen i hipersomnia w okresie czuwania występują niemal codziennie przez co najmniej miesiąc albo nawrotowo przez krótsze okresy,
3. Niezadowalająca ilość, jakość i czas snu powodują znaczne dolegliwości lub znacznie zaburzają funkcjonowanie społeczne i zawodowe,
4. Zaburzenia snu i czuwania nie są spowodowane zażywaniem środków psychoaktywnych.

Somnambulizm (sennowłóctwo)

– (potocznie zwane lunatykowaniem)

Somnambulizm jest stanem zaburzeń przytomności, w którym jednocześnie występują cechy snu i czuwania.  W czasie epizodu somnambulizmu pacjent wstaje z  łóżka i chodzi bez celu. Poziom przytomności, reaktywność i sprawność ruchowa są obniżone. Zradzają się sytuacje, iż pacjenci w tym stanie opuszczają sypialnie, a nawet wychodzą z domu co może nawet wiązać się z ryzykiem wypadku. Najczęściej jednak dzieje się tak, że pacjent samodzielnie lub odprowadzony przez inną osobę wraca do łóżka. Po przebudzeniu się pacjent zupełnie nie pamięta epizodu somnambulizmu.

Przyczyny somnambulizmu:

• U wielu pacjentów stwierdza się obciążenie rodzinne somnambulizmem co wskazuje na wpływ czynników genetycznych na rozwój zaburzenia,
• Somnambulizm częściej występuje w okresie dzieciństwa, co świadczy o udziale czynników rozwojowych w występowaniu omawianego zaburzenia snu,
• Jeśli somnambulizm występuje u osoby dorosłej to zwykle podłożem zaburzenia są poważne problemy psychologiczne.

Diagnozowanie somnambulizmu następuję w oparciu o następujące kryteria diagnostyczne:

1. Dominującym objawem jest jeden lub więcej epizodów wstawania z łóżka i spacerowania, zazwyczaj podczas pierwszej trzeciej części snu nocnego,
2. Podczas epizodu somnambulizmu pacjent ma obojętną, maskowatą twarz, nie reaguje na polecenia czy próby porozumiewania się oraz z trudem daje się obudzić,
3. Po przebudzeniu, zarówno podczas epizodu, jak i następnego dnia, zdarzenia z tego okresu pokryte są niepamięcią,
4. Kilka minut po przebudzeniu się z epizodu somnambulizmu nie stwierdza się zaburzeń sprawności psychicznej ani zaburzeń zachowania, chociaż początkowo może wystąpić krótki okres przymglenia i dezorientacji,
5. Nie ma dowodów zaburzeń organicznych, takich jak otępienie czy padaczka.

Lęki nocne

Lęki nocne są to epizody bardzo silnego, panicznego lęku z głośną wokalizacją (zwykle krzykiem), pobudzeniem ruchowym i pobudzeniem układu autonomicznego. Zwykle cierpiąca osoba podczas epizodu lęku nocnego siada lub zrywa się z rozpaczliwym krzykiem, często rzuca się do drzwi, jakby chciał/a uciec, choć zwykle nie wychodzi z pokoju. Cierpiąca na lęki nocne osoba nie reaguje na próby uspokojenia, gdyż zwykle jest zdezorientowana i chęć uspokojenia może przynieść odmienny efekt. Po przebudzeniu najczęściej stwierdza się niepamięć przebytego epizodu.

Lęki nocne i somnambulizm są pokrewnymi zaburzeniami. W powstawaniu obydwóch zaburzeń udział biorą czynniki genetyczne, rozwojowe, organiczne i psychologiczne.

Diagnoza lęków nocnych następuje w oparciu o następujące kryteria diagnostyczne:

1. Główny objaw polega na tym, że jeden lub więcej epizodów przebudzenia ze snu zaczyna się rozpaczliwym krzykiem. Epizod lęku nocnego cechuje silny niepokój, pobudzenie ruchowe i pobudzenie układu autonomicznego z tachykardią (częstoskurcz serca, czyli przyspieszenie akcji serca), przyspieszeniem oddechu, rozszerzeniem źrenic i poceniem się,
2. Epizody trwają zwykle 1-10 minut i występują w trakcie pierwszej trzeciej snu,
3. Stwierdza się względny brak reakcji na wysiłki otoczenia mające na celu uspokojenie osoby doświadczającej napadu leku nocnego, która doświadcza dezorientacji,
4. Pamięć epizodu jest (o ile w ogóle występuje) szczątkowa, zwykle cierpiąca na lęki nocna osoba go jednak nie pamięta,
5. U osoby cierpiącej na lęki nocne wykluczone zostały takie choroby organiczne jak guz mózgu oraz padaczka.

Koszmary senne

Koszmary senne to przepełnione lękiem marzenia senne, które pacjent pamięta bardzo szczegółowo. Przeżywanie koszmarów sennych jest niezwykle silne, a ich treść zwykle dotyczy zagrożenia życia, bezpieczeństwa czy godności osobistej. Często powracają te same lub bardzo podobne tematy koszmarów sennych. W czasie epizodu koszmaru sennego następuje pobudzenie układu autonomicznego, ale (w odróżnieniu od lęków nocnych) osoba cierpiąca nie krzyczy, ani nie wykonuje żadnych wzmożonych ruchów ciała. Po przebudzeniu pacjent jest zwykle natychmiast w pełni przytomny i zorientowany, może się swobodnie porozumiewać z otoczeniem, a treść przerażającego snu odtwarza bardzo dokładnie zarówno bezpośrednio po przebudzeniu, jak i następnego dnia.

U dzieci doświadczających koszmarów sennych nie stwierdza się szczególnych zaburzeń psychologicznych, gdyż koszmary dziecięce często występują na tym etapie rozwoju. Zaś u dorosłych doświadczających koszmarów sennych zwykle diagnozuje się poważne zaburzenia psychologiczne, zwykle zaburzenia osobowości lub zaburzenia lękowe.

Występowanie koszmarów sennych stwierdza się na podstawie występowania:

1. Wspomnienia przerażającego snu po przebudzeniu, zazwyczaj treść koszmaru wiąże się z zagrożeniem życia, bezpieczeństwa lub godności osobistej; przebudzenie może nastąpić w każdej części snu, ale zwykle następuje w drugiej jego części,
2. Po przebudzeniu się ze snu pacjent jest od razu przytomny i całkowicie zorientowany,
3. Przeżywanie koszmaru sennego i wynikając stąd zaburzenia snu są dla pacjenta źródłem silnego stresu.

 

Zaburzenia snu – przyczyny – podsumowanie

Przyczyny problemów ze snem mogą wynikać z:

• Innych chorób psychicznych np. depresji, zaburzeń lękowych, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, zaburzeń osobowości, uzależnienia od leków i środków psychoaktywnych,
• Chorób somatycznych np. zaburzeń metabolicznych i endokrynologicznych (niedoczynność i nadczynność tarczycy),
• Niedoborów witamin i minerałów (np. anemii),
• Doświadczania trudnej sytuacji życiowej – silnego stresu, np. egzaminów, śmierci bliskiej osoby, zakończenia związku, ważnych zmian życiowych,
• Nadużywania kofeiny – picia zbyt dużej ilości kawy lub napojów pobudzających zawierających kofeinę,
• Nadwrażliwości na kofeinę – u osób z nadwrażliwością na kofeinę wypicie jednej filiżanki kawy lub butelki coca-coli może powodować trudności z zaśnięciem lub obniżenie jakości snu,
• Uwarunkowania genetyczne – pacjent już od dzieciństwa doświadczał objawów zaburzeń snu – trudności z zasypianiem, płytki sen, przerywany sen. Zwykle z wiekiem opisane zaburzenia ulegają nasileniu,
• Nieprzestrzeganie zasad higieny snu (o zasadach właściwej higieny snu można przeczytać w dalszej części artykułu).

W związku z powyższym, osoby zmagające się z problemami ze snem w pierwszej kolejności powinny wykonać pakiet badań ogólnych, aby zweryfikować czy zaburzenia snu mają charakter wtórny (są następstwem innej choroby, np. anemii, chorób tarczycy itp.) czy też pierwotny.

Zaburzenia snu – leczenie

Leczenie zaburzeń snu należy rozpocząć od udania się na wizytę do lekarza rodzinnego w celu otrzymania skierowania na podstawowe badania laboratoryjne. Jeśli badania laboratoryjne, nie wykażą żadnych nieprawidłowości, kolejnym krokiem jest wizyta u psychologa/psychoterapeuty. Po przeprowadzeniu badań psycholog/psychoterapeuta ma ocenić czy pacjent nie zmaga się z jakąś chorobą psychiczną, która może również powodować zaburzenia snu. Dopiero po upewnieniu się, że pacjent nie zmaga się z żadną chorobą psychiczną ani fizyczną można się on udać do specjalistycznego ośrodka medycyny snu, gdzie zostanie poddany szczegółowym badaniom snu.

W przypadku zdiagnozowania zaburzeń snu wtórnych – występujących w wyniku chorób psychicznych lub somatycznych, zaburzenia snu leczy się poprzez leczenie objawów choroby podstawowej. W przypadku zdiagnozowania depresji leczenie będzie obejmowało psychoterapię i/lub leczenie lekami antydepresyjnymi, w przypadku np. nadczynności tarczycy leczenie polega na zażywaniu leków tyreostatycznych, zaś w przypadku chorób objawiających się bólem, leczenie będzie obejmowało stosowanie silnych leków przeciwbólowych.   

Podstawowe leczenie pierwotnych zaburzeń snu (nie wynikających z występowania u danej osoby choroby somatycznej lub fizycznej) należy rozpocząć od eliminacji błędnych nawyków, które mogą powodować zaburzenia snu. Główne zasady (właściwa higiena snu) sprzyjające poprawie snu to:

• Podejmowanie aktywności fizycznej – czasami problemy ze snem spowodowane są brakiem aktywności fizycznej. W celu poprawy jakości snu warto co najmniej 3 razy w tygodniu przez co najmniej 20 – 30 minut podejmować umiarkowaną aktywność fizyczna. Należy pamiętać, aby nie ćwiczyć jednak zbyt późno. Najlepszą porą na wykonywanie sportu jest późne popołudnie – ok 17/18 godziny. Ćwiczenie tuż przed snem działa na organizm pobudzająco a nie uspokajająco,
• Dbałość o odpowiednie pożywienie – eliminacja szkodliwych nawyków żywieniowych, np. objadanie się przed snem, spożywanie ciężkostrawnych posiłków, ujemny bilans kaloryczny mogą przynieść znaczną poprawę w jakości snu.
• Zadbanie o odpowiednie warunki do snu – odpowiednia temperatura (optymalna temperatura to 18-21 stopni) wygodne łóżko, cisza, brak nadmiernego oświetlenia.
• Niespożywanie przed snem środków pobudzających np. kawy, papierosów, alkoholu lub innych środków psychoaktywnych.
• Niepodejmowanie pobudzających aktywności przed zaśnięciem np. oglądania budzących silne emocje filmów.
• Niespędzanie nadmiernej ilości czasu w łóżku, unikanie leżenia godzinami w łóżku przed snem np. oglądając telewizję czy czytając książkę.
• Dbałość o regularne godziny snu – wstawanie i zasypianie o tej samej porze nawet w weekendy.
• Unikanie drzemek w ciągu dnia.

Jeżeli jednak wdrożenie podstawowych zasad higieny snu nie przyniesie poprawy, warto w pierwszej kolejności skontaktować się z psychologiem/psychoterapeutą na konsultację. Po kilku wstępnych konsultacjach psycholog oceni prawdopodobną przyczynę zaburzeń snu i zaproponuje odpowiednie leczenie:

• Wsparcie psychologiczne – krótsze w czasie (kilka do kilkunastu konsultacji psychologicznych) oddziaływanie psychologiczne mające na celu poradzenie sobie z sytuacją/problemem/wydarzeniem, która stanowi przyczynę występowania zaburzeń snu.
• Psychoterapię indywidualną – dłuższe w czasie (kilkanaście do kilkudziesięciu sesji psychoterapii) oddziaływanie psychologiczne mające na celu zmianę czynników osobowościowych, które powodują, iż dana osoba zmaga się z problemami ze snem.

W pracy z pacjentami zmagającymi się z problemami ze snem stosuje się psychoterapię poznawczo-behawioralną, psychodynamiczną lub systemową. Wszystkie wymienione nurty psychoterapii zostały dokładnie opisane w artykule psychoterapia indywidualna.

W sytuacjach gdy problemy ze snem w znaczący sposób wpływają na funkcjonowanie pacjenta w sferze prywatnej, zawodowej i/lub społecznej konieczne może okazać się wdrożenie leczenia farmakologicznego. W takich sytuacjach psycholog zaleci pacjentowi konsultację z lekarzem psychiatrą.

Rokowania leczenia problemów ze snem

Skuteczność leczenia zaburzeń snu jest niewątpliwie sprawą indywidualną. Są osoby, dla których skuteczną pomocą jest zmiana stylu życia i nawyków powodujących problemy ze snem. Innym pacjentom z kolei potrzebna jest psychoterapia indywidualna i leczenie farmakologiczne.

Uogólniając, można by podsumować, iż kluczowe znaczenie ma nasilenie objawu (problemu ze snem) i czas ich trwania. Warto podkreślić, iż szybko zdiagnozowane problemy ze snem u większości osób wiążą się z bardzo dobrymi rokowaniami – szybką poprawą stanu zdrowia. Zaś w przypadku osób, które od lat zmagają się z problemami ze snem konieczne może okazać się leczenie poprzez psychoterapię i wdrożenie leczenia farmakologicznego. Niemniej jednak warto podkreślić, iż odbywanie regularnej psychoterapii i postępowanie zgodnie z zaleceniami lekarzy nawet u osób, które od lat zmagają się
z zaburzeniami snu przynosi szybką poprawę w zakresie snu i jakości życia pacjentów.